Consentimiento Para el Tratamiento

Doy mi consentimiento a Counseling Resource Services, Inc. y al proveedor de servicios a participar en consejería de salud mental y servicios psicológicos. Estoy de acuerdo en que estos servicios son mutuamente entendidos y apropiados, y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento.

Entiendo que toda la información clínica y de salud es tratada con estricta confidencialidad. Ninguna información relacionada con el cliente, ya sea verbal o escrita, se entregara a otras agencias o individuos sin el consentimiento expreso y por escrito del tutor legal del cliente, sin embargo, información confidencial deberá ser entregada a la fuente de financiamiento, a fin de tramitar las reclamaciones y obtener el reembolso.

Autorizo a Counseling Resource Services, Inc. y al proveedor de servicios, nombrado a continuación, para obtener y divulgar información sobre mi tratamiento a cualquier proveedor de servicios médicos/familiar que presenta una necesidad válida de dicha información según lo determinado por el proveedor.
Autorizo el envío de la información médica necesaria para procesar las reclamaciones por los servicios prestados en mi nombre. Para estos servicios autorizo el pago directamente al proveedor de Counseling Resource Services, Inc. por Medicare, el seguro de salud, o beneficios de terceros.

Por ley, las reglas de la confidencialidad no mantienen bajo las siguientes condiciones:

Si el maltrato o el abandono de un menor de edad, discapacitado o anciano es reportado o sospechado, el profesional está obligado a informar de ello al Departamento de Niños y Familias para su investigación.
Si, en el transcurso de los servicios, el profesional implicado recibe información de que la vida de alguien está en peligro, el profesional tiene el deber de advertir a la posible víctima.
Si nuestros registros o el testimonio de los funcionarios son citados por orden de la corte, estamos obligados a producir registros o aparecer en el tribunal y responder preguntas sobre este cliente.

La información en esta página me ha sido explicada. Entiendo que puedo revocar el consentimiento en cualquier momento, sin embargo no puedo revocar el consentimiento si alguna acción ya ha sido tomada. Una copia de la presente autorización será válida como el original.