Por favor firmar para que podamos tener su AUTORIZACION DE MEDICARE:
Autorizo a cualquier titular de información médica o de otra índole acerca de mí para entregar a la Administración de Seguro Social y la Administración Financiera de Servicos Medicos o sus intermediarios o portador de toda la información necesaria para este o relacionados con la reclamación de Medicare. Yo permito una copia de esta autorización para usarse en lugar del original y solicitar el pago de beneficios de seguro médico ya sea a mí o a la parte que acepta la asignación. Los reglamentos relativos a la asignación de beneficios de Medicare se aplican.
Solicito que el pago de beneficios sean hechos en mi nombre a Counseling Resource Services, Inc. y proveedores para cualquier servicio que me haya sido proporcionado. Autorizo la divulgación de información médica a mi compañía de seguros si es necesaria para determinar las prestaciones pagaderas.
Otros Seguros y Seguros Secundarios
Autorizo a Counseling Resource Services, Inc. y/o su proveedor de servicios para solicitar beneficios en mi nombre por los servicios prestados cubiertos. Certifico que la información que he suministrado con respecto a la cobertura del seguro es correcto. También autorizo la entrega de toda la información necesaria, incluyendo información médica para este o cualquier cargo relacionado, a mi compañía de seguros (o, en el caso de Medicare Parte B los beneficios, a la Administración de Seguro Social y la Administración Financiera de Servicios Medicos.)
Autorizo el pago de todas las prestaciones de seguros médicos que son pagaderas a mí bajo las condiciones de mi póliza de seguro se pague directamente a Counseling Resource Services, Inc. y/o el proveedor de procesamiento de los servicios prestados. También autorizo la entrega de cualquier información necesaria para el procesamiento de mis reclamaciones de seguros. Una copia de esta autorización podrá usarse en lugar del original.
Entiendo que en determinadas circunstancias el Medicare o otros seguros podrán decidir que servicios médicos apropiados no son médicamente razonable o necesario en virtud de la ley de Medicare. Me comprometo a ser personalmente responsable por el pago de estos cargos.
El abajo firmante se obliga a pagar la cuenta, para los profesionales de medicina/ salud mental de los servicios prestados. Si esta cuenta es referida a una agencia de cobro, el abajo firmante se compromete a pagar los gastos de recaudación.
Al firmar este formulario, reconozco que he leído y entendido este formulario
Arreglos Financieros
Counseling Resource Services, Inc. y su proveedor de servicios están comprometidos a proporcionarle la mejor atención posible. Si usted tiene seguro médico, vamos a hacer el reclamo en su nombre. Es importante que usted notifique a nuestra oficina de cualquier cambio con respecto a la cobertura de su seguro.
El pago de todos los servicios de oficina es debido en el momento en que se presten los servicios, a menos que acuerdos de pago han sido aprobados en avance. Los cargos por cheques devueltos pueden ser pasados a usted. Aceptamos efectivo, cheques, Visa, Mastercard y Discover.
Es importante que usted entienda lo siguiente:
- Counseling Resource Services, Inc. y el proveedor de servicios va a aceptar la asignación en todos los reclamos de seguro Medicare y otros seguros.
- Aceptar asignaciones no significa que no vamos a cobrarle por cantidades que se considera responsabilidad del paciente como deducibles, coseguro, copagos y los servicios no cubiertos. Si estamos participando con su compañía de seguros o la red que utiliza la compañía de seguros, tenemos un contrato negociado con el transportista y aceptar sus aranceles y se enviará por correo los pagos directamente a nosotros. El saldo después de nuestra tarifa negociada es su responsabilidad. Según el plan, puede ser una cantidad de co-seguro, una cantidad de co-pago o un deducible o una combinación de los mismos.
- Dependiendo de su póliza de seguro medico, servicios de salud mental pueden requerir una autorización previa. Es su responsabilidad obtener la autorización apropiada si es necesario para su visita. El profesional de salud mental/Counseling Resource Services, Inc. le ayudará en su solicitud de una autorización de su medico primario o PCP.
- Puede haber momentos en los que su compañía de seguros solicita información de usted como el paciente que no podemos proporcionar. Es sumamente importante que proporcione esta información a su portador, como podrán negar las solicitudes de pago. Por lo tanto, el balance se convierte en la responsabilidad del paciente. Entiendo y acepto que soy financieramente responsable de todos los cargos no pagados por mi compañía de seguros.
Entiendo que en determinadas circunstancias el Medicare o otros seguros podrán decidir que servicios médicos apropiados no son médicamente razonable o necesario en virtud de la ley de Medicare. Me comprometo a ser personalmente responsable por el pago de estos cargos.
El abajo firmante se obliga a pagar la cuenta, para los profesionales de medicina/ salud mental de los servicios prestados. Si esta cuenta es referida a una agencia de cobro, el abajo firmante se compromete a pagar los gastos de recaudación.