Formulario de autorización de facturación/tarjeta de crédito/Credit Card/Billing Authorization form

Recibiré una factura mensual mostrando los servicios pagados. Cualquier cambio en la información de la tarjeta se informará mediante un nuevo formulario de autorización. Esta autorización es válida hasta que se cancelen los servicios por correo electrónico admin@counselingresourceservices.com o por carta.

    Nombre en la Tarjeta/First & Last Name on the card
    Dirección de correo electrónico/Email address
    Tipo de tarjeta/Type of card
    Otra/Other
    Número de cuenta/Account number
    Fecha de expiración/Expiration Date
    Código de seguridad CVV/Security Code CVV
    Dirección de Envio/Billing address
    Ciudad, Estado, Código postal/ City, State, Zip
    Número de teléfono/Phone number
    Cantidad a cobrar/Amount to be charged
    Cantidad por no presentarse o cancelación de cita/Amount for no show or late cancellation
    By selecting this checkbox, you authorize Counseling Resource Services to process payment using your provided credit card details.